In welchen Fällen zahlt die Unfallversicherung?

Ob Sie einen Anspruch auf Leistungen aus der Unfallversicherung haben, hängt maßgeblich von Ihrem Versicherungsvertrag ab. Immerhin reicht das Spektrum von kleineren Leistungen wie dem Krankenhaustagegeld über die Übernahme von Rettungs- und Bergungskosten bis hin zu tatsächlichen Invaliditätsleistungen.

Zu Problemen kommt es dabei in der Regel bei Leistungen mit hohen Kosten für die Versicherungsgesellschaft. Grundsätzlich ist eine private Unfallversicherung immer dann zur Leistung verpflichtet, wenn Sie durch einen unfreiwilligen Unfall eine bleibende körperliche Beeinträchtigung erleiden. Die meisten Versicherer leisten sowohl beim Unfall im eigentlichen Sinn als auch im Rahmen des sogenannten erweiterten Unfallbegriffs.

Die häufigsten Gründe für die Leistungsverweigerung

Die klassische Unfalldefinition lässt allein durch ihre fünf Kernkriterien viel Spielraum für die Leistungsverweigerung durch die Unfallversicherungen. Neben diesen Punkten existieren jedoch noch weitere Kriterien, die darüber entscheiden, ob die private Unfallversicherung leistet. Grund genug, einen genaueren Blick auf Faktoren wie Ausschlüsse, Fristen, Mitwirkungsanteil und Co. als Leistungsausschlusspunkt zu werfen.

• Grund 1: Sie haben eine Frist versäumt
  Auch wenn es banal klingt, einer der häufigsten Gründe für Streitigkeiten mit der Unfallversicherung ist das Versäumen von Fristen. Allem voran steht die Frist für die Feststellung der Invalidität durch einen Arzt sowie die Frist für das Geltendmachen der Invalidität bei der Versicherung. Werden solche Fristen nicht eingehalten, hat die Unfallversicherung das Recht, die Leistung zu verweigern oder zumindest erheblich zu kürzen.
  
  Um auf Nummer sicher zu gehen, sollten Versicherte Ihren Vertrag daher unbedingt genau lesen und sich die relevanten Fristen markieren. Meist beträgt zum Beispiel die Frist zur Feststellung der Invalidität durch einen Arzt 15 Monate – gezählt ab dem Unfall. Auch muss die Unfallversicherung unmittelbar nach einem Unfall von dem Ereignis informiert werden. Begründet Ihre Versicherung die Leistungsverweigerung mit einer verpassten Frist, sollten Sie unbedingt fachkundigen rechtlichen Rat einholen.

• Grund 2: Es besteht ein hoher Mitwirkungsanteil
  Ein weiterer häufiger Grund für die Minderung der Versicherungsleistung ist der sogenannte Mitwirkungsgrad (auch: Mitwirkungsanteil). Darunter versteht man eine Vorschädigung oder Vorerkrankung, die maßgeblich für das Unfallgeschehen und damit auch für den Unfallschaden ist. Medizinische Gutachten geben hier einen Anhaltspunkt, wie groß der Mitwirkungsanteil eines bestehenden Gebrechens ausfällt. Nehmen wir einmal an, Sie haben ein bereits lädiertes Knie, das häufiger im Alltag nachgibt.
  
  Stürzen Sie nun eine Treppe hinunter, da Ihr Knie wieder einmal nachgibt, hat das bestehende Gebrechen eine erheblichen Anteil an Ihrem Unfall. In einem solchen Fall kann die Versicherung (abhängig vom Tarif) die Versicherungsleistung reduzieren. Ein weiteres typisches Beispiel ist ein Herzinfarkt oder Schwächeanfall als Auslöser für einen Sturz mit bleibenden Schäden. Mehr zu diesem Thema erfahren Sie in unserem Ratgeber „Stolperfalle Mitwirkungsgrad“.

• Grund 3: Die Versicherung bestreitet die Kausalität
  Damit ein Leistungsanspruch besteht, muss ein belegbarer Zusammenhang zwischen dem Unfall und der Invalidität bestehen. Diese sogenannte Kausalität ist ein häufiger Streitpunkt. Die Beweislast liegt hier beim Versicherten. Das bedeutet, dass Sie im Zweifelsfall belegen können müssen, dass der Unfall die hieb- und stichfest Ursache für Ihre Invalidität ist.
  
  Was bei offensichtlichen Invaliditätsfolgen wie dem Verlust einer Extremität relativ reibungslos funktioniert, kann bei chronischen Schmerzen schon ganz anders aussehen. Der Nachweis eines behandlungsbedürftigen Schmerzes, der das eigenständige Leben einschränkt, kann schwierig sein. Um etwa anhaltend starke Kopfschmerzen nach einem Sturz nachzuweisen, bedarf es häufig mehrere Gutachten unabhängiger Experten.

• Grund 4: Ausschlüsse verhindern die Leistung
  Das Thema Ausschlüsse spielt bei allen Versicherungen eine Rolle. Das ist auch bei der privaten Unfallversicherung aus gutem Grund nicht anders. Immerhin schützen sich die Versicherungsgesellschaften damit davor, dass sie beispielsweise bei absichtlich herbeigeführten Schäden haften müssen.
  
  Versicherungsbetrug ist leider immer noch für viele Menschen eine ernsthafte Option, um an Geld zu kommen. Ein Klassiker unter den Ausschlüssen der Unfallversicherung ist beispielsweise das Ausüben einer Straftat. Eine Person, die sich bei der Ausübung einer Straftat verletzt und dabei eine Invalidität erleidet, hat demnach keinen Anspruch auf die Versicherungsleistung.
  
  Auch der Konsum von Alkohol und Drogen kann zu einem Verfall des Leistungsanspruchs führen. Insbesondere für Alkohol gelten unterschiedliche Promillegrenzen. Weitere typische Ausschlüsse sind Kriegs- und Bürgerkriegsereignisse, Schäden durch Kernenergie, Invalidität durch Luftfahrzeugunfälle sowie Vorsatz.

• Grund 5: Gutachten bemessen den Invaliditätsgrad anders
  Der Invaliditätsgrad ist das Zünglein an der Leistungswaage der Unfallversicherung. Der Invaliditätsgrad sowie die Gliedertaxe werden von unterschiedlichen Versicherungsgesellschaften unterschiedlich definiert. Während der Verlust eines Daumens bei einen Versicherer mit einer Invalidität von 25 Prozent versehen ist, liegt der Invaliditätsgrad bei anderen Versicherern bei nur 15 Prozent.
  
  Basis für die Ermittlung des Invaliditätsgrads ist die Einschätzung von Medizinern. Problematisch ist an dieser Stelle der Faktor Mensch, denn jeder Gutachter kann Situationen in die eine oder andere Richtung bewerten. Es lohnt sich daher immer, genauer hinzuschauen und selbst ein unabhängiges Gutachten in Auftrag zu geben.

Behalten Sie das Kleingedruckte im Auge

Auch wenn auf den ersten Blick alles klar scheint, steckt der Teufel meist im Detail. Wen wundert es da, dass die im Kleingedruckten von Versicherungsverträgen festgehaltenen Details häufig im Mittelpunkt bei Gerichtsverfahren stehen? Viele Versicherungsbedingungen sind nämlich insbesondere für den Laien nicht sofort ersichtlich.

Spitzfindige Formulierungen, gestelztes Versicherungsdeutsch und diffuse Paragrafen machen sowohl das Verständnis als auch das Einhalten der Regularien schwierig. Vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags sollten Sie daher alle Dokumente und Bedingungen genauestens durchlesen. Legen Sie den Vertrag im Zweifelsfall einer Fachkraft vor. Unterschreiben Sie aber in keinem Fall voreilig.

Was kann ich tun, wenn die Unfallversicherung nicht zahlt?

Den Vertrag prüfen, bevor es zu einem Unfall kommt – das ist ein elementarer Tipp, um Probleme mit der Versicherung zu vermeiden. Was aber tun, wenn das Kind bereits in den Brunnen gefallen ist? Sofern Sie nicht selbst klar erkennen, dass ein massives Ausschlusskriterium vorliegt, macht die Hilfesuche bei einem spezialisierten Fachanwalt nahezu immer Sinn. Zumindest eine Prüfung des Versicherungsvertrags ist hier die Lösung.

Lassen Sie zudem bei berechtigten Zweifeln am ermittelten Invaliditätsgrad oder dem Mitwirkungsgrad immer einen eigenen Gutachter ans Werk. Die Kombination aus Rechtsberatung und eigenen Gutachten hat schon so manche Versicherungsgesellschaft zum Einlenken gebracht. Die meisten Anwaltskanzleien bieten zu diesem Zweck eine kostenfreie Erstberatung an, die bei der Einschätzung der Erfolgsaussichten behilflich ist.